金准产业研究 医疗信息化专题报告:互联网医疗首进医保

  • 3周前发布
  • 发布人:金准数据

前言

2019年6月《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》强调2019年9月底之前完成互联网诊疗收费和医保支付相关政策的制定后,互联网医疗迎来行业新机会。

一、互联网医疗进医保即将到来,行业历史性变革!

1.1从“远程医疗”到互联网医疗,行业关注度再起

2018年以来,国家陆续出台多项政策鼓励“互联网+医疗健康”行业发展,互联网医疗行业热度从17年5月低点后逐渐恢复。

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互联网医疗概念在15年后曾经受挫,18年4月《互联网+健康意见》标志互联网医疗新起点。2018年4月国务院公布“互联网+医疗健康“发展意见,重提互联网医院,允许以医疗机构为提供主体,把互联网医院作为医疗机构的第二名称。这是18年医保局成立后,互联网医疗行业再次受到关注的起点。

1.2政策明确:没有将互联网诊疗项目排除在外

19年9月互联网医疗进医保解决支付问题,互联网医疗历史性新机会。近期,2019年6月《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》强调相关部门必须在2019年9月底之前完成互联网诊疗收费和医保支付相关政策的制定。

7月31日,国家医保局网站做出一进步解答:国家层面,对于医疗服务项目采取排除法管理,没有将互联网诊疗项目排除在外。随着互联网医疗的发展,国家医保局加强对各地的指导,支持各地医保部门根据基金承受能力,将符合条件的互联网诊疗项目纳入医保支付范围。

1.3互联网医疗支付方首次涵盖医保支付,从支付上鼓励行业发展

金准产业研究团队认为互联网医疗进医保,首次将医保纳入支付方,有助于扩大互联网医疗覆盖范围,具有历史性意义。于此同时,互联网医疗进医保意味着线上支付的最后一道壁垒“医保脱卡”即将攻破。

此前,无论是以轻问诊为主的医疗服务,还是以常见病、慢病复诊为主的互联网诊疗,都是通过自费或商业保险支付。只有部分省份(如贵州)深度贫困县患者可按常规医疗服务项目报销远程会诊、远程诊断等费用,报销比例在70%-85%之间。

2018年9月,国家卫健委明确互联网医院可以合规进行复诊,并开具部分常见病和慢病处方。这是国家层面上首次允许互联网诊疗并开具处方。

2019年6月4日国务院《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》,明确规定制定互联网诊疗收费和医保支付的政策文件,责任方依然为国家医保局,且强调在2019年9月底前完成。这是首次明确提出互联网医疗可以纳入医保支付。

医保支付有利于体现互联网医疗真正价值。如果医生在互联网上提供的服务不能得到合理的价值体现,医生的积极性就难以发挥;而如果没有合理的报销政策,很难引导患者充分利用便捷的互联网医疗服务,互联网医疗服务无法真正发展。

1.5首次实现真正意义的上的“医保脱卡支付”,扩大医疗线上化部分,互联网公司得以加大渗透

后续医保移动支付是行业痛点。患者在医院端就医经常需要花比抗病更长的缴费等待时间,尽管移动支付已经攻克了消费者涉足的绝大部分生活消费场景,但是其在医疗支付领域却面临着很大的难题。支付宝在《未来医院一周年服务数据报告》曾披露:“在合作医院——浙江大学医学院附属邵逸夫医院就医的患者通过支付宝未来医院进行结算的比例仅占2.6%。原因在于医保不能实时结算。”

医保无法“脱卡”导致医疗行为与与线下支付紧密绑定。1)目前的第三方支付大部分情况下只解决了个人自费部分,而无法对医保结算部分进行支付,导致医疗支付行为与“线下刷卡”行为长久绑定;2)“医保脱卡”与移动支付在技术上并不难实现,主要问题在于医院动力不足,且线上支付可能会助长冒名“盗刷”。

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如上图所示,只有完成支付“线上化”的环境,互联网医疗才可以渗透参与,否则互联网医疗只能体现在完全自费部分。在完成“脱卡”后互联网医疗内涵将剧增。

二、预计互联网医疗进医保分三步走

金准产业研究团队预计“进医保”与“脱卡”将从医疗服务开始,在DRGs完善后逐渐拓展到药品流通环节,即将按照:互联网诊疗、互联网医疗服务、互联网购药的顺序逐步进行。

首先需要明确,互联网诊疗、互联网医疗服务、远程医疗有严格的管理范围。

2.1预计互联网诊疗最先纳入支付

金准产业研究团队认为,1)互联网诊疗将在9月首批进入医保支付范围;2)慢病、复诊续方进医保符合医院、互联网平台、患者利益三方诉求,同时在医保基金管理上相对容易;3)预计进入支付范围后,互联网诊疗使用率将大幅提升。

1)预计此次9月纳入支付范围互联网诊疗有两个严格要求:由符合要求的互联网医院开展;此前18年8月提到的互联网诊疗范围,即严格定义“部分常见病、慢性病复诊、家庭医生签约”。

符合要求的互联网医院:需以线下医院为核心。18年后,政策明确互联网医院定义:1、医疗机构为提供主体,医疗机构用互联网信息技术拓展服务时间空间;2、有实体医疗机构为依托的互联网医院。必须以线下医院为核心,线上线下统一管理,互联网医院的诊疗科目和执业范围要与实体医院的相符合。

符合要求的互联网诊疗:部分常见病、慢性病复诊、家庭医生签约。明确首诊必须在线下医院。

目前互联网医院已经逐渐建立,例如以线下医院为核心的邵逸夫医院,与纳里健康合办邵医(纳里)健康互联网医院平台;也有部分互联网公司选择自己开设线下医院,如乌镇互联网医院是微医自建的实体医疗机构。

2)慢病、复诊续方进医保符合医院、互联网平台、患者利益三方诉求,且对于医保基金相对便于管理

使用互联网医院管理复诊、慢病病人符合医院自身诉求。如何统一互联网平台与线下医院利益是长久以来互联网医疗难题。互联网医院希望扩大业务范围。然而医院希望减少门诊病人,专注于疑难杂症诊疗,但又不希望病人流失到其他医院。

在复诊、慢病管理上,医院与互联网平台商利益可统一。1)国家取消药品、耗材加成之后,药品、耗材已经从利润中心转为成本中心,利用互联网医院模式管理复诊病人,医院可以能降低药占比、耗占比,拓展收入来源;2)互联网平台商可以在线下医院为核心的政策大环境下,参与慢病、复诊管理分成。

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慢病、复诊续方进医保符合患者核心需求。慢性病人群的特征是病程长,用药周期长且药量大,且部分病人存在行动不便。常见病复诊也存在类似问题。若可以通过互联网医院直接续方,病人可以减少线下反复就医行为,实现就近取药。

对于医保基金相对便于管理。相比于药品流通环节,普通门诊诊疗服务费用较少。且慢病、常见病复诊往往已经有较为成熟的诊疗体系与诊疗价格制定。理论上,若医院有较完整的电子病历建设,首诊后的复诊环境信息可追踪性强,便于医保基金管理。

3)进入医保基金支付将促进互联网医院建设,提升互联网诊疗使用率

截至目前,部分医院和区域卫生平台已经可以提供常见病、慢性病复诊(在线续方)服务。续方费用往往由医院与互联网平台共同确定,由病人自费支付(19年9月新政策出台前),并实现医院-互联网平台-医生分成。

目前这些平台使用率不足。如浙江省互联网医院平台上热度最高的医生咨询量仅69人次。金准产业研究团队认为原因有:1)平台上线时间较短,多数在19年后才开始上线,患者认知不充分,缺乏医患端的使用习惯培养运营;2)未明确支付方,以自费为主,部分年龄较高、慢病患者对于价格极为敏感。预计进入医保基金支付后诊疗服务在对于价格较为敏感的群体中使用率将大幅提升。

2.2轻问诊、远程医疗等互联网医疗服务预计部分纳入

预计图文资讯、电话咨询等互联网医疗服务费用、远程医疗、AI医疗是否纳入医保支付尚不明确,且各地会有差异。根据19年7月底文件,目前只明确未将“互联网诊疗”排除在医保支付外,因此金准产业研究团队认为互联网医疗咨询服务是否纳入医保支付尚不明确,且各地会有差异。

互联网问诊咨询更接近理想化的互联网医疗服务涵盖范围。理想化的互联网医疗服务模式即:足不出户,直接在线上完成挂号、诊疗、药品购买配送全流程,且享受医疗服务质量与线下医院完全一致,同时医保也可以完成线上直接报销。现阶段互联网诊疗直接将全部首诊排除在定义外,相比而言互联网问诊咨询距离理想化医疗服务模式更接近。

然而互联网问诊咨询服务长期以来存在难以管理等问题,且进入医保支付可能导致滥用。1)是否诊疗难以界定。尽管目前互联网医疗禁止进行首诊,但诊前健康咨询、健康管理与诊疗边界在实际应用中难免出现难以区分、界定模糊的行为(比如销售针对某种疾病的食谱);

2)若进入医保,可能会增加滥用医疗服务医保支付风险。相比于复诊、慢病管理行为,医疗问诊咨询出现动机更随机、无规律可循,且在线下首诊前往往无电子病历等信息供监管参考,问诊必要性与紧急性也难以考证。

尽管如此,金准产业研究团队认为部分非互联网诊疗项目会逐步纳入医保,可能通过设置当年账户支付上限加以管理;同时不排除随着支付体系的完善,互联网诊疗的范围将会扩大。

1)部分地区偏远、贫困地区的远程医疗:目前部分远程医疗支付已经纳入医保,但是具有地方性。江苏、贵州、甘肃、四川等省份全省或部分地区已出台远程医疗价格、报销等政策,然而价格制定各地并不相同3。预计9月后,对于远程医疗服务价格指导将更明确。

2)体检结果咨询、预诊、线下就诊前咨询等轻量级非核心服务具有需求强、服务价格低的特点,预计可能逐渐纳入医保,并可能通过设置当年账户支付上限加以总量管理;

3)部分常见疾病,如皮肤病等,不排除未来可以在线上首诊。

2.3预计互联网购药一段时间内无法完全纳入医保支付

定点药店+医保卡线下扫码取药模式已经出现。目前,部分试点城市定点医院、定点药房支持电子处方外流,并可以通过电子医保卡+第三方支付的形式线下扫码支付药费。

预计一段时间内非处方药互联网医保购买以区域内试点为主,全国打通的非处方药医保互联网购药需要解决医保跨区域结算问题。1)线上药店区域试点:例如黑龙江省、广东省广州市、安徽宿迁等率先开始试点,在本区域内可以在互联网定点药店,使用医保卡线上支付;2)医药电商区域试点:19年1月起,宿迁医保与京东打通,持有宿迁医保账户的居民可通过京东大药房直接在线购买非处方药,通过绑定医保卡,直接在线使用医保支付,无需线下刷医保卡。

预计一段时间内,纳入医保支付范围的处方药购买,仍将通过医保卡绑定在线下。药品“医保脱卡”与移动支付在技术上并不难实现,主要问题在于一方面医院动力不足,同时线上支付可能会使得冒名“盗刷”、非正规用药等“骗保”行为更加难以监管。

互联网诊疗慢病、常见病复诊产生的电子处方或形成突破口。2018年4月国家药监局《征求意见稿》称:“允许药品零售企业通过网络销售处方药,但应当具备与医疗机构电子处方信息实时共享、互联互通的条件,确保处方真实、可溯源。”预计未来网售处方药也将以电子处方为依据、处方保真为前提,因此,可以直接产生真实电子处方、且用药行为较为规律的慢病、常见病复诊可能率先形成网售处方药与医保支付的突破口。

不排除处方共享平台、DRGs、技术的发展打通医疗服务全环节。处方共享平台技术可以使医保报销系统、药监监管系统、人口健康信息平台对接,从而完成电子处方流转、电子病历信息核查、药店数据监管等功能。

而实现DRGs管理后,医保支付更加规范且有迹可寻,医保脱卡支付也可能在在药品流通环节也打通,这将使得互联网医疗涵盖范围更加完整。

总结:我们综合分析是否便于监管,是否符合多方诉求等因素,认为互联网医疗纳入医保支付将按照:互联网诊疗、互联网医疗服务、互联网购药的顺序逐步进行。

三、四类上市公司重大机会!

金准产业研究团队认为,互联网医疗进医保,将有以下四类计算机公司受益:1)帮助线下医院建立互联网医院的平台运营商;2)地区性区域卫生平台运营商;3)提供医疗咨询、保险等服务的互联网企业;4)政府医保相关信息和服务商。

3.1线下医院为核心的互联网医院平台运营商

卫宁健康:互联网医院4年探索,医+药全流程打通,互联网诊疗进医保核心受益

截至2018年末,卫宁已经形成:医、药、支付、保险,四大业务为核心的互联网创新业务板块。

云医(纳里健康)是互联网医疗核心业务。创新业务中,纳里健康主要进行医院/智慧卫生平台/互联网医院建设运营,它同时对接了医院、患者,是线下医疗核心切入口,向上连接社保、商保、第三方支付,向下连接“药联体”、“医联体”导出电子处方、电子病历。尽管这一业务目前收入占比不高,但未来空间弹性大,且具有承上启下的战略意义。

2019年以前,平台建设为主的云医院/智慧卫生平台的1.0/2.0时代。2019年以前,公司云医业务以参与云医院/智慧卫生平台建设为主,后续运营收入较少,2018年公司云医业务中,平台建设收入:平台运营收入=7:3。

2019年后,云医业务进入互联网医院平台运营的3.0时代,纳里3.0是互联网诊疗进医保核心受益者!2018年8月《互联网诊疗管理办法》后,互联网医院可行的模式明确,公司基于4年行业积累,迅速推出2款具有代表意义的互联网医院产品:

1)邵医(纳里)健康:

相比于其他互联网医院,邵医(纳里)健康有以下特点:a)围绕线下的浙江省邵逸夫医院建设,线上医生都在邵逸夫医院就职,线上线下统一管理,b)提供包括在线续方在内的多种互联网医疗服务,c)纳里健康深度参与运营,提供包括智能辅助诊疗系统优化、病例质控、医生上平台培训、来院患者平台使用指导等多种服务。

纳里健康实施的邵逸夫互联网医院获得政府部门高度认可。国务院深化医改小组简报专门刊发了《浙江省邵逸夫医院探索“互联网+医疗服务”新模式提升医疗服务和医院管理水平》经验做法,并向全国转发推广。具有标杆意义。

2)浙江省互联网医院平台

2019年1月,纳里健康与阿里健康深度合作,以技术手段支撑全国首个“服务+监管”一体化的互联网医院平台在浙江省正式上线,目前已经连接超过40家二乙以上线下医院,上线通过验证的医务人员超过9000人,预计截至19年底将有超过100家医疗机构上线.

浙江互联网医院平台后端连接的就是各个医院的互联网医院平台(类似邵医健康模式),可以实现诊疗、咨询、购药三大环节。预计在互联网诊疗进入医保后,该平台上互联网诊疗可以使用电子医保卡支付,直接产生电子病历,并共享至浙江省定点药房,患者可以直接在线下药房就近刷医保卡购买处方药(未来不排除会有部分慢性病、常见病复诊处方药可以在线上完成购买),大幅简化就医流程。

目前云医主要有两种盈利模式:

1)平台建设,收取一次性的信息化建设费;

2)平台运营:1.0/2.0产品收费主要是向三方协作平台,收取数据接口费,预计体量较小,一般后续年度运营年费在建设费的20%-30%左右;

3.0产品参与互联网医院运营,可以直接参与诊疗费、咨询费等互联网平台收入分成(C端患者向互联网医院支付费用,一般线下医院与IT运营商按照8:2分成),同时产生电子处方,将药品需求导流至院外(处方药至定点药店,非处方药至药联体平台等),向院外方收取分佣;3.0产品前期建设收入较少,主要依靠后续运营收入,一般在建设完成第二年后开始逐渐产生运营收入。

纳里健康收入测算。由于互联网医疗业务尚处于早期,包括平安好医生在内的互联网企业以用户数、ARPU值、收入作为核心指标,短期内利润不做第一考核;因此我们也对纳里健康收入进行大致测算。

预计互联网诊疗进入医保支付会对互联网医院建设进度与年运营收入从20、21年起产生正向影响。由于政策尚不明确,只做大致测算。如下表,假设互联网医院建设进度在新政策后提速,19、20、21年累计建成医院数65、100、130家增长为90、150、200家,单家医院运营收入从850、950、100万元/年,增长为900、1000、120万元/年,则测算云医整体收入将从0.84、1.3、2.1亿元上升至0.96、1.8、3.4亿元,由于运营收入具有滞后性,因此新政对云医业务收入将从20、21年开始产生正向影响。

除了云医业务明确可在互联网诊疗、电子处方共享受益外,支付、云药、云险业务也将间接受益。会在政策明确后作出进一步测试。

此外思创医惠、和仁科技、东华软件都在互联网医院方面有所布局。

3.2打通区域卫生平台闭环的健康城市运营商

创业慧康:健康档案管理+电子处方流转+药联体,打通区域卫生平台运营闭环

公司互联网医疗业务从互联网医疗服务、互联网医院建设、健康城市运营等多方面开展全方位布局。一方面为线下医院建立互联网平台,包括复旦金山医院、上海东方医院等;同时在传统优势区域卫生信息化的基础上,建立健康城市运营平台。2019年起,“健康中山”运营平台正式进入后续10年特许数据运营期,并与自贡市签订运营协议,预计未来城市运营模式有望继续拓展。

以政府为主导,以区域卫生平台为核心,打通医院、健康档案、处方外流、药店的闭环体系已有成功先例。2017年5月,梧州市红十字会医院率先搭建处方信息共享平台,将区域内绝大部分的医疗机构和药店纳入生态体系,2017年11月份,标杆医院梧州市红十字会医院每天1/7处方可以通过共享平台进入药店,全市共开出2万余张共享处方,占医院门诊处方的11%。

中山项目已实现9大运营内容,预计随着未来电子处方增加,药厂导流变现模式出现增量。目前,中山模式已经开始实现运营期支付服务类、药品服务类、健康服务类、导流导购类、数据产品类等9大类运营服务内容,后续将会增加“互联网+护理服务”云平台。

具体变现模式包括1)按人口数收取的年IT运维收入;2)第三方支付流量返佣;3)处方外流平台基于产生的增量和药厂收导流费用;4)商保快速赔付,按笔收查询费。

预计年运营收入在2000万元以上,并将随着互联网医疗进医保,支付流水、电子处方数都将上升,从而带来更高的年运营费。

此外万达信息等也在区域卫生平台端有所布局。

3.3提供医疗咨询、保险等服务的互联网企业

平安好医生:互联网问诊服务5年积淀,商业保险背景,长期最具竞争潜力

平安好医生是全球最大规模的互联网医疗健康平台。核心业务为在线医疗健康服务,包括家庭医生服务、消费型医疗服务、健康商城以及健康管理和互动,截至19H1,总注册用户达到2.89亿,月活用户6270万,19H1平均付费转化率达到3.7%,日平均问诊量65.6万。

医疗团队与AI配合,线上医疗咨询5年积累。平安好医生通过自有医疗团队搭建与AI技术融合的方式提供高效线上问诊服务,截至2018年底,公司自有医疗团队达1,196人,体外签约合作外部名医(均为三级甲等医院副主任医师及以上职称)5,203名,目前日问诊60万体量内95%以上在线咨询由人工智能辅助自有医疗团队完成。

在具体问诊时,先通过AI进行信息收集和初步判断,包括患者年龄、性别、过敏史、疾病史、症状、患病时间等,之后基本由医师和医疗助理团队介入进行进一步问诊,提升效率。

互联网运营模式相比线下医院核心模式有更高的咨询回复效率。目前以线下医院为核心的互联网医疗模式,其线上平台医生为线下对应医院专职医生,让门诊和专科医师在空余时间进行回复,问诊效率和体验常常无法得到保障。而平安好医生的AI问诊系统和全职医师能够时刻满足用户的看病需求。

探索问诊、商保、健康商城融合的多元模式,通过会员制变现。除高效的问诊外,平安好医生还提供包括咨询完毕直接配药购买,安排复诊等回访服务,流畅的问诊、处方、送药流程有助于增强用户粘性和付费率。此外,好医生通过深化与平安集团的合作,推出199元/年的“就医360”会员计划,提供涵盖预防、就医到康复的全流程医疗健康会员服务。因此,尽管短期预计咨询服务费无法全部纳入互联网医保支付,但看好长期医保支付范围扩展后的规模效应与商保会员计划变现提升。2018年,平安好医生与商业保险合作的会员产品服务超过100万客户,贡献收入超过2亿元,占家庭医生业务整体收入近50%。

3.4政府医保相关信息化服务商

久远银海:专业的社保支付IT信息化服务商,分享支付系统更新10亿建设机会

起步于民生信息化,人社部社保核心平台创立者与主研平台。久远银海从1998年开始成为人社部战略合作伙伴,2002-2017年,受益于金保工程建设业务体量不断扩大,是同时参与了金保一期、二期总体设计、规划立项的2家企业之一。

医保局成立后医保基金支付系统更新需求,19年5月国家医保信息平台招标结束。医保局成立后,原属于人社部等机构的城镇职工/居民医保支付管理职能合并,需要对原有平台进行升级整合。目前国家级平台已经招标完毕。久远银海及创业慧康、易联众作为联合体中标基础信息管理子系统、医保业务基础子系统、应用支撑平台子系统,该部分为整个医保局信息系统中台。

后续各省、市医保局端将升级建设,预计空间14亿,预计20年为招投标高峰期。在国家级医保平台建设完成后,金准产业研究团队预计各省、市医保局也将产生新的医保信息化需求,城镇职工/居民保险此前属人社部管理,医保局作为独立的机构部门,有独立的预算体系,需要新建或升级医保平台。目前医保基金控费需求较为迫切,预计19年底-20年将进入核心系统招投标高峰,并在2021年逐渐建设完成。预计省级平台建设费用在1000万元左右,市级平台在300万元左右,整体建设空间约14亿。

城镇职工/居民保险一脉相承,预计久远银海市占率达到1/3,2020-2021年为建设收入高峰。久远银海曾经参与人社部“金保”顶层设计与建设,其中包含城镇职工/居民医保系统建设,覆盖约100地市级客户,市占率仅次于东软集团。金准产业研究团队预计未来的新医保核心系统建设,公司仍将维持此前市占率水平。即公司整体建设空间有望达到5亿元,按照2018年收入8.64亿计算,即带来当年收入60%增量弹性。


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